העשרת צהריים בע"מ טופס הרשמה

פרטי המשתתף

ת.ז המשתתף*

תאריך לידה*

שם פרטי של המשתתף*

שם משפחה של המשתתף*

מגדר*

נייד (ליצירת קשר)*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

עיר/ישוב*

רחוב ומס' בית*

פרטי הורים

שם הורה*

ת.ז הורה*

נייד הורה*

שם הורה 2

ת.ז הורה 2

נייד הורה 2

הצהרת בריאות ופרטים נוספים

קראתי והנני מאשר את הצהרת בריאות (חובה לפתוח ולקרוא קודם)

הנני מצהיר כי אין למשתתף/ת כל מגבלה רפואית ו/או רגישות

יש למשתתף/ת מגבלה רפואית ו/או רגישות

פרט

קיימת רגישות למזון

פרט

הזנה / אוכל מיוחד*

איסוף*

שם מורשה 1 נייד

שם מורשה 2 נייד

פרסום*

אני מאשר לפרסם תמונות של הנרשם/נרשמת רק בקבוצת הגן/כתה*

הערה כללית

פרטי תשלום

סליקה מאוחרת

כרטיס אשראי ספרות בלבד*

CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)*

תוקף אשראי*

שם בעל הכרטיס/משלם*

ת.ז בעל הכרטיס*

מספר תשלומים*

שים לב! החיוב בפועל יבוצע בהתאם למספר החודשים להם נרשמת מיום הרשמתך בפועל.*

קראתי והנני מאשר את תנאי ההשתתפות/תקנון (חובה לפתוח ולקרוא קודם)